Mit Künstlicher Intelligenz gegen Abrechnungsbetrug im Pflegedienst

BMBF-Verbundprojekt PflegeForensik: Software unterstützt Strafverfolgung

Betrug bei Abrechnungen von Pflegekosten verursachen jährlich Schäden in Millionenhöhe. Die Verfolgung solcher Delikte ist langwierig und kompliziert, da oft nur handschriftliche Unterlagen vorliegen. Gemeinsam mit der Generalstaatsanwaltschaft Dresden und dem Kommissariat für Wirtschaftskriminalität der Polizeidirektion Leipzig gehen unsere Forschenden aus den Abteilungen »Bildverarbeitung« und »Finanzmathematik« im Projekt »PflegeForensik« gegen Abrechnungsbetrug im Pflegedienst vor und entwickeln eine KI-Software, die die Behörden dabei unterstützt. Die Arbeiten werden vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) gefördert.

Das genaue Prüfen von Abrechnungen von Pflegediensten und Vertragsärzt:innen ist bisher sehr aufwändig; einen Betrug zu entdecken mit viel komplexer, manueller Papierarbeit verbunden. Gleichzeitig ist es aufgrund der besonderen Situation in der Pflege (demente Patient:innen, viele »kleine« Leistungen) schwierig, bei einzelnen Leistungen eine Beanstandung nachzuweisen. Hinzu kommt, dass es den Patient:innen mit zunehmender Pflegebedürftigkeit schwerfällt, die Abrechnungen selbst zu prüfen und nicht oder fehlerhaft erbrachte Pflegedienstleistungen anzuzeigen. Zudem macht die Intransparenz des Abrechnungswesens das System insgesamt manipulationsanfällig. Viele Aspekte und Ebenen, die Herausforderungen und Hürden mit sich bringen.

Machine Learning Verfahren unterstützt smarte Betrugserkennung

Das Verbundprojekt »PflegeForensik« mit dem Untertitel »Effektive Strafverfolgung bei Pflegebetrug durch automatisierte Bildverarbeitung« stellt sich diesen Herausforderungen und wird dabei vom BMBF im Rahmen des Programms »Forschung für die zivile Sicherheit« gefördert. Dabei unterstützen wir mit modernen Algorithmen der Künstlichen Intelligenz (KI) im Bereich der Bild- sowie Texterkennung bei der Strafverfolgung.

Kernziel des Projektes ist das Entwickeln von Algorithmen zum automatischen Einlesen und intelligenten Auswerten der Papierberge. Denn bisher hat jeder Pflegedienst seine eigenen Papierdokumente, diese sind unterschiedlich aufgebaut und meist liegt wenig digital vor. Sie werden teilweise handschriftlich ergänzt, mal sind es Tabellen, mal Fließtext. Ein automatisiertes Prüfen wird so sehr komplex.

KI-Spürhund für Abrechnungen in der Pflege

Im Forschungsprojekt kommen Machine Learning (ML) Methoden zum Einsatz, besonders in der digitalen Erfassung der verschiedenen Dokumentenarten. Gearbeitet wird dabei mit einer Kombination von Bildverarbeitungsverfahren und modernen Verfahren des sogenannten Deep Learnings. Verschiedene Algorithmen lernen aus einer Mischung von künstlichen und anonymisierten, echten Daten entscheidende Informationen erst zu erkennen und dann Auffälligkeiten aufzuspüren. Zum Trainieren dieser KI-Algorithmen wird vom ITWM-Team und der Polizeidirektion Leipzig eine Datenbank befüllt. Das heißt: Mehrere tausend Dokumente müssen von Menschen erstellt und mit Eigenschaften markiert worden sein, um den Algorithmus überhaupt intelligent zu gestalten. Die Algorithmen werden programmiert und immer wieder mit Daten aus echten Ermittlungsverfahren getestet und verbessert. Auf der Analyse der Dokumente setzt dann die Auswertung und Auffälligkeitsdetektion auf.

Erste Arbeitsergebnisse zeigen bereits jetzt deutliche Projektfortschritte auf dem Weg zu einer Software, die in Zukunft die Arbeit der Strafverfolgungsbehörden vereinfacht, aber auch von Kranken- und Pflegeversicherungen zur Prüfung der Abrechnungsunterlagen eingesetzt werden kann.

Projektlaufzeit:

Das Forschungsprojekt ist auf zwei Jahre angelegt und läuft von 01.01.2021 bis 01.01.2023.