Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen

Unsere Anwendung in diesem Bereich bezieht sich auf die Berechnung eines Garantieschadens bei Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen.

Schadenshochrechnung und Fallzahlbestimmung im Gesundheitswesen

Beispiel für einen berechneten Garantieschaden
© Fraunhofer ITWM

Beispiel für einen berechneten Garantieschaden über einen Beobachtungszeitraum von 20 Quartalen, bezogen auf zwei betrachtete Leistungsziffern.

Beispiel für ein Abrechnungsprofil
© Fraunhofer ITWM

Beispiel für ein Abrechnungsprofil auf einer Grundgesamtheit und die Zahl der Abrechnungen auf einer tatsächlich überprüften Stichprobe, in Hellblau die in dieser Stichprobe be­an­standeten Anforderungen.

Bei Ermittlungsbehörden und Kranken-/Pflegekassen fallen immer wieder Pflegedienste und Vertragsärzte aufgrund falscher oder unplausibler Abrechnungen auf. Wir unterstützen sie mit statistischer Hochrechnung bei einer effizienteren Aufklärung. Seit dem 30. Mai 2016, dem Erlass des Gesetzes zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen (StGB § 299a, § 299b, SGB V § 197a), stehen Bestechung und Bestechlichkeit im Gesundheitswesen unter Strafe.

 

Beispiel: Abrechnungsbetrug in der häuslichen Pflege

Erfahrungen der Kassen und Strafverfolgungsbehörden zeigen große Schwierigkeiten bei der Untersuchung von Auffälligkeiten. Dies gilt insbesondere bei vermutetem Abrechnungsbetrug in der häuslichen Pflege. Es ist sehr aufwändig, die einzelnen abgerechneten Leistungen auf Beanstandungen zu prüfen, und gleichzeitig aufgrund der besonderen Situation in der Pflege (möglicherweise demente Patienten, viele »kleine« Leistungen) schwierig bei einzelnen Leistungen eine Beanstandung nachzuweisen.

Um nicht alle Leistungen prüfen zu müssen, bestimmen wir im Auftrag der Ermittlungsbehörden einen sogenannten Garantieschaden als untere Schranke für den Gesamtschaden. Dabei wird nach Maßgaben der Statistik eine Stichprobe erhoben. Nur diese, wesentlich kleinere Menge an Abrechnungen, wird dann von den Ermittlungsbehörden ausgewertet. Auf dieser Basis bestimmen wir eine untere Schranke für den Schaden auf der Grundgesamtheit. Diese Schranke wird nur mit einer vorgegebenen, sehr geringen Irrtumswahrscheinlichkeit unterschritten. Das Verfahren ist im Arztabrechnungsbetrug vor Gericht etabliert. Dabei wird meist ein Sicherheitsniveau von 99,5 Prozent verwendet, der tatsächliche Schaden liegt also im Mittel nur in einem von 200 Fällen unter dem angegebenen Garantieschaden.

 

Neue Methode erlaubt schnellere Abrechnungsprüfungen

Wir berücksichtigen dabei immer die konkrete Ausgestaltung der Abrechnungen. Pflege- und Arztbereich unterscheiden sich dabei in der Wahl einer sinnvollen Stichprobeneinheit. Bei der Übertragung in die Pflege haben wir in enger Zusammenarbeit mit den Ermittlungsbehörden daher eine neue Methode entwickelt, die es erlaubt Abrechnungen schneller zu prüfen. In einzelnen Fällen arbeitet ein Ermittler nur noch einen Monat an einer Überprüfung, die vorher zwölf Monate gedauert hat. Für das Gerichtsverfahren ist es wichtig, in welchem Turnus Leistungen abgerechnet wurden. Diese zwangsläufige Periodisierung des Schadens decken wir mit unserer Methode ebenfalls ab.

Die Verfahren lassen sich sowohl im Pflegebereich (dort: SGB V und SGB XI) als auch im Arztabrechnungsbetrug (dort: stationär und ambulant) anwenden. In den konkreten Fällen passen wir die statistische Methodik spezifisch an. Unsere Berechnung eines Garantieschadens gibt den Ermittlungsbehörden die Möglichkeit Fälle zu verfolgen, die aufgrund der Menge an kleinen Einzelschäden schlicht aus Zeit- und Personalmangel nicht vollständig ermittelt werden können. Durch die zusätzliche Fallzahloptimierung vor der Stichprobenerhebung entlasten wir die Ermittlungsbehörden in ihren Ermittlungsressourcen zum Teil erheblich.